enfermedades preexistentes seguros

La enfermedad preexistente, es aquella respecto a la cual pueda comprobarse que ha sido adquirida antes de la celebración del contrato de servicios de asistencia médica o de seguro; y que es del conocimiento del tomador, asegurado o beneficiario de dicho contrato, acotándose que “enfermedad”, de manera general, debe ser entendida como toda alteración de la salud, certificada por un médico autorizado para el ejercicio de la medicina en nuestro país..

El Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro Venezolano,  en el artículo 116 establece la preexistencia en los términos siguientes:.

Preexistencia

Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistentes.

Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente. (Resaltado nuestro)..

De la norma antes  transcrita se desprende que:

1.- Cuando estamos en la vía contenciosa por demanda de cumplimiento de contrato, en el supuesto que una Compañía de Seguros alegue como defensa la preexistencia de una enfermedad, esta deberá probarlo, es decir, se invierte la carga de la prueba hacia esta.

2.- En caso de que la empresa pruebe la preexistencia de la enfermedad,  además deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado. (Vid. Criterio de la Sala Político Administrativa  del Tribunal Supremo de Justicia,  reiterado en sentencias Nros 00035 de fecha 17 de enero de 2007, 01001 de fecha 21 de julio de 2011, 01166 de fecha 21 de septiembre de 2011 y 00195 de fecha 8 de septiembre de 2012.

3.-El asegurado o beneficiario por su parte y de ser el caso, queda obligado a someterse a los exámenes médicos necesarios, previos a la suscripción del respectivo contrato.

En ausencia de tales exámenes médicos previos, las empresas de seguros a los fines de determinar la preexistencia de enfermedades, dispondrán de la declaración efectuada por el solicitante, contenida en el contrato de seguro, constituyendo tal declaración una de las  obligaciones a cargo del tomador, asegurado o beneficiario de dichos contratos, de conformidad con lo establecido en el artículo 20, numeral 1 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro.

Para mayor abundamiento

DEFINICIÓN:

La condición de enfermedad pre-existente es aquella que está presente en el ser humano antes del inicio de la vigencia de su  seguro médico.

Sin embargo hay dos tipos de condiciones pre-existentes:

PRE-EXISTENCIA CONOCIDA:

Existe conciencia de haberla tratado médicamente de alguna forma.

Ejemplos:

1) Extirpación del Apéndice tres años antes de adquirir la póliza,

2) Padecimiento de una enfermedad Cardiovascular en la adolescencia,

3) Operaciones menores como extirpación de las adenoideas, amígdalas.

PRE-EXISTENCIA OCULTA O ASINTOMÁTICA:

La pre-existencia asintomática, (la más frecuente en el caso de los seguros médicos), es la gran protagonista de las polémicas más encendidas del tema, pues al momento de tomar la póliza, el asegurado desconocía de una enfermedad que ya padecía.

Ejemplos: Cáncer, Diabetes, Hipertensión, Lesiones respiratorias, etc.

TIPOS

  1. Cardiovasculares 
    Hipertensión arterial con compromiso de órgano blanco.
    Arteriopatía obstructiva periférica y aneurismas, no resueltos.
    Cardiopatía isquémica
    Valvulopatías congénitas o adquiridas.
    Miocardiopatías (dilatadas, hipertróficas y/o restrictivas)
    Arritmias crónicas (fibrilación auricular, flutter auricular, arritmias
    ventriculares)
    Postulantes portadores de marcapasos cardíaco o cardiodesfibriladores.
    2. Oncológicas 
    Tumores benignos no resueltos o malignos pasibles de tratamiento medicamentoso, quirúrgico,
    radiante o de alta complejidad en cualquier orden que se trate, y cuyo intervalo libre de
    enfermedad no supere los 5 años posteriores a la última terapéutica realizada.
    3. Otorrinolaringológicas 
    Osteopatías (hipoacusias neurosensoriales, otosclerosis, otitis media crónica, osteopatía adhesiva,
    síndromes vertiginosos vestibulares)
    Laringopatías (disfonías orgánicas)
    Rinosinusal (mucocele, poliposis rino-sinusal)
    Misceláneas (malformaciones craneofaciales, secuelas en tratamiento craneofaciales,
    estenosis traqueal post-intubación prolongada)
    4. Oftalmológicas 
    Enfermedades crónicas (glaucoma, retinitis pigmentaria, queratocono)
  2. Enfermedades de inmunodeficiencia. 

-Asma

  1. Postrasplantes: 
    Cardíacos, cardiopulmonares, hepáticos, renales, renopancreáticos, pulmonares y de médula
    ósea.
    7. Neurológicas 
    Enfermedades cerebrovasculares, incluidas malformaciones arterio-venosas (se excluye
    aneurismas tratados quirúrgicamente o por embolización, sin secuela, evaluando última
    angiografía de vasos cerebrales que demuestren la ausencia de otros aneurismas.
    Enfermedades Neurológicas desmielinizantes.
    Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (incluidas patologías
    extrapiramidales, demencias, ataxias, atrofias musculares, paraplejías espásticas).
    Miopatías hereditarias y congénitas, distrofias musculares, miastenia
    gravis.
    Polineuropatías y ataxias hereditarias.
    Enfermedades neurológicas congénitas.
    Secuelas neurológicas postraumáticas, postinfecciosas, perinatales.
    Epilepsias refractarias a la medicación.
    8. Osteoarticulares 
    Malformaciones congénitas o adquiridas.
    Deformaciones congénitas o adquiridas.
    Osteopatías: Degenerativas y/o tumorales.
    Columna con compromiso neurológico. 9. Hematológicas
    Leucemias
    Linfomas
    Hemofilias
    Anemias hemolíticas.
    Aplasias medulares
    Síndromes mieloproliferativos
    Síndromes linfoproliferativos
    9. Psiquiátricas 
    Síndromes depresivos
    Demencias
    Neurosis grave
    Psicosis
    Adicción
    Bulimia
    Anorexia
    Autismo
    10. Digestivas 
    Ulcera péptica o gástrica.
    Síndromes de Malabsorción
    Cirrosis hepática y sus concomitantes
    Pancreatitis crónicas
    Enfermedad inflamatoria intestinal.
    Enfermedad biliar no resuelta
    Hepatitis crónicas
    11. Enfermedades urinarias 
    Enfermedades renales con compromiso de parénquima
    Enfermedades obstructivas del árbol urinario.
    Transplantados
    Insuficiencia renal crónica (en plan de diálisis)
    12. Enfermedades del aparato respiratorio 
    Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
    Asma.
    Enfermedad fibroquística
    Hipertensión pulmonar
    Fibrosis pulmonar
    13. Enfermedades endocrinas 
    Enfermedades endocrinas descompensadas
    Diabetes insulino dependiente
    Diabetes no insulino dependiente con compromiso de órgano blanco
    14. Enfermedades cromosómicas o genéticas